보험을 가입할 때 가입자는 병원을 다닌 이력, 직업 등 가입한 상품에 영향을 미치는 중요한 사항을 말해줘야 하는 의무가 있습니다. 치아보험 고지사항도 마찬가지로 세 가지 고지의무 위반 시 보험금을 받지 못하는 불상사가 발생합니다.
고지사항 세 가지
1. 현재 틀니를 하고있습니까?
- 현재 틀니를 사용 중이면, 치아보험 가입이 거절됩니다. 치아보험은 가입 아니면 거절로 이루어져 있습니다. 고지를 하지 않고 보험금을 청구해도 보험금이 청구되지 않습니다.
2. 최근 1년 이내 충치(치아우식증)로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 치료(충전치료, 보철치료) 투약과 같은 의료행위를 받은 사실이 있거나 치료가 필요하다는 진단을 받은 적이 있습니까?
- 1년 이내에 크라운, 인레이, 온레이, 아말감, 레진 등 발치를 하지 않는 보존치료를 진단받았거나, 임플란트, 브릿지, 틀니 등 보철치료를 받은 사실이 있으면 가입 시 고지해야 합니다. 이 부분은 보험사마다 다르지만 고지하여도 가입이 된다고 생각하면 됩니다.
3. 최근 5년 이내 치주질환(잇몸병, 풍치)으로 자연치를 1개 이상 상실하거나, 치주수술(잇몸 수술)을 받거나 치주수술이 필요하다는 진단을 받았습니까?
- 이 부분의 해석이 애매하고 모호합니다. 수술의 정의는 칼로 자르거나, 절제 절단 등의 조작이 되는 경우를 말하는 것입니다. 치주수술, 잇몸 수술은 고지하면 가입이 거절됩니다. 단순 스케일링, 치근활택술, 치주 소파술은 고지를 하지 않아도 됩니다. 하지만, 보험사를 대상으로 수술이 아니라고 주장할 수 있는 기본 지식을 가지고 있어야지 보험사에게 당하지 않습니다.
일부 몇 개의 보험사는 건강보험처럼 5년 이내 입원 수술이나 7일 이상 통원치료, 30일 이상 약 복용, 고혈압 당뇨 등을 고지해야 하는 곳이 있는데 치아보험은 치아보험만 고지하면 되는 보험을 추천드립니다.
보장내역
병원에 진료를 받으면 의사 선생님께서 우리의 병명을 코드를 사용해서 기록을 합니다. 현재는 제7차 질병코드를 사용 하며 2016년 1월 1일부터 시행했습니다. K00.00로 기록되는데 0은 숫자가 기입되며 치과 코드는 K00.00(부분 무치증)~K14.9(혀 병증 NOS)까지 있습니다.
보험금이 나오는 질병 코드는 K02 충치, K04 치수염, K05 잇몸질환과 상해 코드 S코드 4가지입니다. 의사 선생님 진단 차트에 4가지 코드 중 1가지 이상이 있으면 치료가 가능합니다. 단, 하나의 치아당 2가지 시술을 할 경우 가장 높은 금액 1개만 보험금이 나옵니다. 잔존치근(K03, K08) 코드는 보험금이 나오지 않습니다. 잔존치근이란 잇몸의 뿌리만 남는 경우를 말하는데 이경우에는 시술을 받아도 보험금 대상이 아닙니다.
치아보험 면책기간
치아보험 면책기간은 90일입니다. 90일 이내에 치과를 방문하여 진료를 받거나 치료를 받을 경우 보험금을 지급받지 못합니다. 가입 후 시술 날까지가 아닌 가입 후 의사 선생님 진단 날을 기준으로 하고 있기 때문에 기간 안에는 병원 방문을 하시지 않으셔야 합니다.
치아보험 가입 후 1년 이내에 크라운 시술 시 보장금액의 50%가 지급되고, 1년 이후 100% 보장됩니다. 보철치료는 2년 이내 50% 보장, 2년 이후 100% 보장됩니다. 이 또한 진단 날을 기준으로 하기 때문에 진단을 받고 1년 후 혹은 2년 후에 치료받으시길 권해드립니다.
치아보험 고지의무 위반으로 보험금을 받지 못하는 사례가 많습니다. 보험료는 매월 자동이체로 인출해가는데 보험금 청구할 때 무지해서 손해를 보는 경우가 가장 안타깝습니다. 치아보험 가입 전 고지사항 세 가지 확인하시고 현명하게 가입하시길 추천드립니다.
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